Inicialmente eu gostaria de dizer que, com base nos meus 28 anos de pr?tica ginecol?gica, o melhor de todos os m?todos contraceptivos dispon?veis continua a ser a velha "p?lula" - ou seja, os anticoncepcionais hormonais orais.
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E, de acordo com o meu ponto de vista, esta observa??o acerca dos contraceptivos orais se fundamenta na sua rela??o benef?cio/risco altamente positiva e, obviamente, na alta efic?cia do m?todo. Estes produtos v?m sendo usados h? cerca de 40 anos e constituem um dos grupos de medicamentos mais estudados e pesquisados at? hoje. O fato ? que, para a maioria das mulheres, a seguran?a e a tranq?ilidade contraceptiva proporcionada pelos anticoncepcionais hormonais orais de longe suplanta os raros e ocasionais riscos e problemas que eventualmente podem ocorrer. Devemos tamb?m ter em mente que, ao longo das ?ltimas d?cadas, as doses hormonais contidas nestes medicamentos t?m sido consideravelmente reduzidas, assim como novos horm?nios sint?ticos, melhor tolerados e com menos efeitos colaterais, t?m sido desenvolvidos e utilizados nos produtos mais recentes. Desta forma, a "p?lula" tem sempre estado em constante evolu??o e aperfei?oamento.

Vejamos, por exemplo, a redu??o nas doses estrog?nicas dos contraceptivos orais que tem sido efetuada nas ?ltimas tr?s d?cadas. At? 1974, a dose usual de etinilestradiol contida em cada comprimido era de 0,05mg ? considerada excessiva de acordo com os desejados padr?es de seguran?a no que se refere a alguns importantes efeitos colaterais, ainda que felizmente raros. Entretanto, neste mesmo ano j? foi poss?vel reduzir-se com sucesso a ingest?o di?ria de etinilestradiol para 0,03mg, preservando a mesma efic?cia com excelente tolerabilidade e consideravelmente menos efeitos colaterais. Recentemente uma nova gera??o de contraceptivos orais foi desenvolvida, na qual a ingest?o di?ria de etinilestradiol foi novamente reduzida com sucesso para 0,02mg ( as "p?lulas" de baixa dose ). Redu??es no componente progestog?nico destes medicamentos tamb?m t?m sido efetuadas. Desta forma, como j? observei, podemos facilmente verificar que a "p?lula" t?m de fato evolu?do e sido consideravelmente aperfei?oada ao longo dos anos.

Poucos meses atr?s outro produto foi lan?ado reduzindo mais uma vez a j? mencionada dose di?ria de etinilestradiol para 0,015mg, juntamente com uma redu??o na respectiva dose do progestog?nio a ele associado. Visando contrabalan?ar esta consider?vel redu??o na dose sem amea?ar a efic?cia contraceptiva, esta nov?ssima "p?lula" ? para ser tomada em s?ries de 24 dias ( em vez dos usuais 21 dias ), e o intervalo entre as s?ries foi reduzido para 4 dias ( em vez dos usuais 7 dias ). Entretanto, quero deixar claro que este produto ? muito novo, a dose ? muito baixa e, pessoalmente, ainda n?o disponho de todas as informa??es necess?rias quanto a sua efetiva seguran?a contraceptiva. Apesar dele parecer ser eficaz quando tomado de acordo com este novo regime de administra??o, no momento penso que este novo anticoncepcional oral ainda necessita mais estudos cl?nicos.

Todos os contraceptivos hormonais orais consistem em associa??es do j? mencionado estrog?nio sint?tico etinilestradiol com um dos diversos progestog?nios ( "progesteronas" sint?ticas ) existentes. De todos os progestog?nios que t?m sido utilizados nestes produtos, os mais importantes s?o o levonorgestrel, a noretisterona, a ciproterona, o desogestrel e o gestodene. As mais novas gera??es de "p?lulas" utilizam preferencialmente o desogestrel e o gestodene como progestog?nios, uma vez que alguns dos seus efeitos metab?licos gerais parecem ser menores e mais favor?veis do que os dos outros progestog?nios. Isto implica em um melhor perfil metab?lico geral.

Os anticoncepcionais orais que associam o estrog?nio etinilestradiol com o progestog?nio ciproterona costumam estar especificamente indicados para mulheres com hipertricose ou hirsutismo leves assim como acne, devido ao conhecido efeito anti-androg?nico da ciproterona. Tal se d? porque a ciproterona tem a propriedade de inibir a a??o androg?nica em quase todos os receptores-androg?nicos do corpo, entre eles obviamente os fol?culos pilosos. Como conseq??ncia, a hipertricose/hirsutismo e a acne podem ser reduzidas sob o efeito de "p?lulas" que cont?m ciproterona. Entretanto, este tratamento s? deve ser prescrito ap?s uma cuidadosa investiga??o cl?nica e hormonal destinada a diagnosticar corretamente a verdadeira origem das citadas manifesta??es androg?nicas e/ou hiperandrog?nicas, e do conseq?ente aumento de p?los.

Quase todos os contraceptivos orais utilizados nas ?ltimas d?cadas s?o considerados "combinados" e "monof?sicos". "P?lulas combinadas" s?o aquelas nas quais todos os comprimidos contidos em cada s?rie cont?m estrog?nio e progestog?nio associados. "P?lulas combinadas monof?sicas" s?o aquelas nas quais as respectivas doses de estrog?nio e progestog?nio contidas em todos os comprimidos ao longo de cada s?rie s?o as mesmas. Sempre que as respectivas doses de estrog?nio ou progestog?nio variam ao longo de cada s?rie, implicando na exist?ncia de dois ou tr?s tipos diferentes de comprimidos na mesma, estas "p?lulas" s?o consideradas "bif?sicas" ou "trif?sicas", e existem alguns produtos deste tipo no mercado. Entretanto, como j? observei, quase todos os contraceptivos orais modernos s?o "combinados e monof?sicos" - isto ?, a ingest?o hormonal di?ria ? a mesma ao longo dos usuais 21 dias que constituem cada s?rie da "p?lula".

Desnecess?rio salientar que esta composi??o hormonal varia de acordo com cada tipo espec?fico de contraceptivo oral existente no mercado ? isto ?, de acordo com cada produto. Desta forma, existem e t?m existido um grande n?mero de diferentes p?lulas anticoncepcionais, fazendo uso de diferentes associa??es estrog?nico-progestog?nicas em tamb?m diversas respectivas doses. A exist?ncia deste grande n?mero de diferentes contraceptivos hormonais, utilizando horm?nios diferentes e em doses vari?veis, nos permite chegar pr?ximo da escolha da "p?lula ideal para cada mulher", individualizando o m?ximo poss?vel a prescri??o.

Os contraceptivos hormonais orais "combinados" atuam atrav?s de tr?s mecanismos b?sicos:

eles interrompem a maior parte da fun??o ovariana devido ? uma interfer?ncia nos intrincados mecanismos de "feedback" do eixo hipot?lamo-hip?fise-ov?rios. Os padr?es usuais de secre??o do FSH ( horm?nio fol?culo estimulante ) e do LH ( horm?nio luteinizante ) pela hip?fise s?o consideravelmente alterados. Como consequ?ncia, o desenvolvimento dos fol?culos ovarianos ? interrompido nos seus primeiros est?gios de crescimento, e nenhum deles atinge o est?gio de fol?culo maduro. A libera??o do pico ovulat?rio de LH pela hip?fise tamb?m fica abolida. Esta interfer?ncia no funcionamento do eixo hipot?lamo-hip?fise-ov?rios constitui o principal mecanismo de a??o dos contraceptivos hormonais, resultando na supress?o da ovula??o;
eles produzem altera??es espec?ficas no endom?trio ( a mucosa que reveste o interior da cavidade uterina ) que, no caso de uma eventual falha na inibi??o da ovula??o, criam uma consider?vel dificuldade para a implanta??o do ovo fecundado;
eles produzem um espessamento da secre??o mucosa produzida pelo colo uterino, com isto criando uma certa dificuldade ? subida dos espermatoz?ides para o interior do ?tero.
Desta forma, os contraceptivos hormonais do tipo "combinado" apresentam um mecanismo contraceptivo principal ( a interrup??o da fun??o ovariana com a conseq?ente inibi??o da ovula??o ) e dois outros mecanismos complementares ( que, isoladamente, n?o s?o confi?veis mas que, associados ? supress?o da ovula??o, aumentam a efic?cia contraceptiva total ).

Como ? sobejamente conhecido, os anticoncepcionais hormonais orais usuais s?o tomados em s?ries de 21 dias, com um intervalo de 7 dias de descanso entre as s?ries. Nos ciclos artificiais induzidos pela "p?lula", este intervalo visa imitar a costumeira queda hormonal que se d? ao final de cada ciclo natural ( ? qual o organismo feminino est? fisiologicamente acostumado ) e permitir a vinda da menstrua??o ( apesar de que as menstrua??es que v?m ao final de cada s?rie da "p?lula" s?o artificiais, visto serem elas causadas exatamente por esta peri?dica interrup??o no uso do contraceptivo hormonal ). Considerando-se que os anticoncepcionais hormonais inibem a fun??o ovariana, ? aconselh?vel que, pelo menos uma vez ao ano, suas usu?rias fiquem um ou dois ciclos sem usar a "p?lula", com a finalidade de evitar uma inibi??o prolongada do j? citado eixo hipot?lamo-hip?fise-ov?rios.

Com rela??o ? presente id?ia de abolir-se a vinda das menstrua??es atrav?s do uso ininterrupto de horm?nios, minha opini?o est? claramente expressa no meu artigo "Uninterrupted use of hormonal contraceptives for menstrual supression: why I do not recommend it" ( "Uso ininterrupto de contraceptivos hormonais visando a supress?o das menstrua??es: porque n?o recomendo"), publicado no "Museum of Menstruation and Women?s Health" ( p?gina www.mum.org/soucas.htm ).

Antes de finalizar, algo mais deve ser acrescentado acerca dos anticoncepcionais hormonais orais. No in?cio deste artigo, expressei minha opini?o de que eles constituem o melhor e o mais seguro de todos os m?todos contraceptivos, visto que os benef?cios proporcionados pelo seu uso de muito suplantam alguns riscos e problemas que raramente podem ocorrer. Por?m, al?m do grande benef?cio da sua alta efic?cia contraceptiva aliada ? simplicidade do seu uso, outros aspectos positivos relacionados ? utiliza??o dos anticoncepcionais hormonais "combinados" t?m sido demonstrados ao longo dos ?ltimos anos. Eles consistem basicamente em uma redu??o na incid?ncia do c?ncer ovariano e endometrial.

A menor incid?ncia de c?ncer de ov?rio em mulheres que usam a "p?lula" por um per?odo de tempo prolongado pode estar precisamente relacionada ? inibi??o das ovula??es. Mesmo ainda sendo o assunto controverso, ? poss?vel que ovula??es muito freq?entes sejam um dos muitos fatores que predisp?em a mulher ? alguns tipos de neoplasias ovarianas malignas. Quanto ? redu??o na ocorr?ncia do c?ncer do endom?trio, a raz?o ? que, durante o uso dos contraceptivos hormonais do tipo "combinado", a mulher toma uma associa??o de estrog?nio e progestog?nio por tr?s semanas a cada ciclo. Como conseq??ncia, a atua??o do componente progestog?nico destas "p?lulas" durante 21 dias por ciclo previne o desenvolvimento das hiperplasias endometriais - um grupo bastante freq?ente de patologias das quais alguns tipos podem ser precursores do c?ncer do endom?trio.

Nelson Soucasaux

Ginecologista dedicado ? Ginecologia Cl?nica, Preventiva e Psicossom?tica.
Formado em 1974 pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Autor de diversos trabalhos publicados em revistas m?dicas, e dos livros "Novas Perspectivas em Ginecologia" e "Os ?rg?os Sexuais Femininos: Forma, Fun??o, S?mbolo e Arqu?tipo", publicados pela Imago Editora, 1990, 1993.
Atuante na cl?nica particular ( consult?rio ) desde 1975.

Atualmente colaborador do "Museum of Menstruation and Women's Health" ( www.mum.org ?).
Website: www.nelsonginecologia.med.br ?